HERCA: Análisis de la causa raíz del error humano
HERCA, que significa «Human Error Root Cause Analysis» (Análisis de la Causa Raíz del Error Humano), es una herramienta utilizada para identificar y analizar las causas subyacentes de los errores cometidos por personas en el contexto laboral.
Su objetivo es ir más allá de los síntomas superficiales para descubrir los factores sistémicos o procesuales que contribuyen a los fallos humanos. Este análisis se enfoca en mejorar los procesos y sistemas de trabajo para reducir o eliminar la probabilidad de errores repetitivos y mejorar la seguridad y eficiencia general.
Componentes clave
1. Análisis detallado:
Después de utilizar TWTTP para abordar cualquier problema relacionado con la falta de conocimiento, HERCA se emplea para profundizar en otros aspectos que podrían estar contribuyendo a los errores humanos.
2. Áreas de enfoque:
- Diseño del Proceso y Procedimientos: Examinar cómo el diseño del proceso puede predisponer a errores y buscar maneras de hacer los procesos más a prueba de errores.
- Problemas Técnicos: Identificar fallos en las herramientas o equipos que puedan estar causando errores.
- Ambiente de Trabajo: Evaluar cómo las condiciones del lugar de trabajo, como la iluminación, temperatura, ruido, etc., pueden afectar el desempeño del empleado.
- Actitud y Comportamiento: Considerar factores humanos como la motivación, la fatiga y la satisfacción laboral que podrían influir en la probabilidad de errores.
- Falta de Atención y Olvido: Investigar si la inatención o el olvido juegan un papel en los errores cometidos.
- Trabajo en Equipo: Evaluar cómo la dinámica de equipo y la comunicación afectan la ejecución de las tareas.
3. Metodologías de Análisis:
- Formularios y Listas de Verificación: Usar herramientas estructuradas para asegurar que todos los aspectos relevantes sean considerados durante el análisis.
- Discusiones y Entrevistas en Profundidad: Realizar discusiones con los empleados involucrados para obtener una comprensión más profunda de las causas de los errores.
4. Medidas Correctivas:
- Mejoras en el Entrenamiento: Implementar o mejorar la capacitación para abordar deficiencias específicas identificadas.
- Cambios en el Proceso: Modificar los procesos para hacerlos más simples y claros.
- Mejoras Ergonómicas: Ajustar los entornos de trabajo para mejorar la comodidad y eficiencia.
- Implementación de Ayudas Visuales y Poka-Yoke: Usar herramientas visuales y sistemas a prueba de errores para minimizar los errores humanos.
Flujo para usar TWTTP primero y HERCA después
Para implementar efectivamente el uso de TWTTP (The Way To Teach People) seguido de HERCA (Human Error Root Cause Analysis), se puede diseñar un flujo estructurado que permite abordar las causas de errores humanos de manera exhaustiva y sistemática.
Este flujo se divide en varias etapas, cada una con acciones específicas y puntos de decisión que guían el proceso desde la identificación inicial del problema hasta la implementación de soluciones.
1. Identificación del Problema
- Reconocer y definir el problema o error ocurrido en el entorno de trabajo.
2. Aplicación de TWTTP
- Entrevista Inicial: Realizar entrevistas estructuradas a los empleados involucrados utilizando las preguntas clave de TWTTP:
- ¿Cómo realizas este trabajo?
- ¿Cómo sabes que estás haciendo tu trabajo correctamente?
- ¿Cómo sabes que el resultado está libre de defectos?
- ¿Qué haces si tienes un problema?
- Evaluación de Respuestas: Analizar las respuestas para determinar si hay un déficit de conocimiento o entrenamiento.
- Decisiones Basadas en Respuestas:
- Si las respuestas sugieren falta de conocimiento o habilidades, proceder a implementar medidas correctivas relacionadas con la capacitación y el soporte.
- Si las respuestas son adecuadas, moverse al análisis HERCA para explorar otras causas potenciales.
3. Aplicación de HERCA
- Análisis Profundo: Si TWTTP no revela problemas de conocimiento, usar HERCA para examinar aspectos adicionales:
- Diseño del proceso y procedimientos.
- Problemas técnicos.
- Ambiente de trabajo.
- Actitud y comportamiento.
- Falta de atención y olvido.
- Trabajo en equipo.
- Identificación de Causas Subyacentes: Utilizar herramientas analíticas para descubrir los factores subyacentes que contribuyen al error.
- Plan de Acción: Desarrollar e implementar estrategias correctivas para abordar las causas identificadas.
4. Implementación de Medidas Correctivas
- Entrenamiento y Educación: Basado en las necesidades identificadas, proporcionar capacitación adicional o reforzar la existente.
- Modificaciones del Proceso: Realizar cambios en los procedimientos o en el diseño del proceso para hacerlos más resistentes a errores.
- Mejoras Ergonómicas y Ambientales: Ajustar el entorno de trabajo para reducir la probabilidad de errores.
5. Seguimiento y Evaluación
- Monitoreo de Efectividad: Seguir de cerca la implementación de soluciones para evaluar su efectividad en la reducción o eliminación de errores.
- Revisión Continua: Realizar revisiones periódicas y repetir el ciclo de TWTTP y HERCA si se detectan nuevos problemas o si persisten los antiguos.
6. Documentación y Aprendizaje Organizacional
- Registro de Actividades y Resultados: Documentar todo el proceso y los resultados para aprendizaje y referencia futura.
- Capacitación Organizacional: Utilizar los conocimientos adquiridos para mejorar las prácticas organizacionales y la formación de nuevos empleados.
Este flujo asegura que tanto los problemas de conocimiento como otros factores contribuyentes a errores humanos sean sistemáticamente identificados, analizados y corregidos, potenciando una cultura de mejora continua y prevención de errores en la organización.